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VOUS
Votre date de naissance
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Votre régime obligatoire
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VOTRE CONJOINT(E)
Souhaitez-vous assurer
votre conjoint ?
Oui
Non
Si OUI, indiquez :
Sa date de naissance
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Son sexe
F
M
Son régime obligatoire
Salarié
Indépendant
Exploitant agricole
VOS ENFANTS
Souhaitez-vous assurer
vos enfants ?
Oui
Non
Si OUI, indiquez :
Nombre d'enfants à assurer
0
1
2
3
4
Régime obligatoire
Salarié
de rattachement
Indépendant
Exploitant agricole
Date de naissance
du 1er enfant
/
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Date de naissance
du 2ème enfant
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Date de naissance
du 3ème enfant
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Date de naissance
du 4ème enfant
/
/
validez
annulez
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